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乡村全科助理医师实践技能病历书写规范:门诊病历的书写

2020-07-14 16:41 医学教育网
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医学教育网小编整理了乡村全科助理医师实践技能考试第三站:门诊病历(SOAP) ,希望对备考2020乡村全科助理医师考生的学员有帮助!

1、记录主观资料(S)。该部分为患者主动告知的主观信息和病史,包括病因或受伤机制)、主诉、症状,疼痛描述和病史。

这部分主要记录病史,以帮助确定和缩小潜在损伤的范围。

询问患者时,避免使用“是”或“否”为答案的问题或可能有特定指向的问题,如“你觉得很疼,是吗?”。

2、记录客观资料(O)。这部分包含医生所观察到的可衡量的信息,包括肉眼观察、软组织和骨头的触诊、腰围、关节活动度(主动活动度、被动活动度和面对阻力时的活动度)、徒手肌力测试、神经评分、血液循环和特殊测试。

如果进行了特殊测试,包括骨头和软组织触诊、神经系统检查和其它测试,应记录在这个部分。

你应该可以在这个部分缩小损伤范围,确定可能的疾病类型,推断是肌肉损伤还是韧带损伤。

3、记录评估或分析(A)。将可能的诊断结果记录在这一部分。如果还未得出结论,可以先给出一些可能的结果,包含一些需要进行排除的诊断。

这一部分还可能包括各种诊断测验的结果,如X光片、血液检查和是否转介给其他专家。

不管是慢性、急性或复发的损伤,都要记录下来。

4、写下治疗方案(P)。这一部分就是对患者采取的治疗步骤,包括治疗方法,如药物治疗、物理疗法和手术,还可能包含长期治疗方案和针对生活方式的建议,以及患者的短期和长期目标。医生还可以列出希望通过治疗达成的目标,如增加力量、增加关节活动度以及减少疼痛。

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